★スマイル眼科クリニック
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携帯用診察のご予約用メールフォーム
メールでの予約は3日前までとなります。
電話予約は当日でも可。
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3.当院受診のご確認
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当院は初めて
受診経験あり
4.ご希望の診察内容
一般診療・検査全般のみ予約可能
視能訓練士(ORT)、視野検査、コンタクトレンズに関するご予約はお電話でお願いいたします。
5.診察券番号
*
初めての方は、不要
6.ご予約希望日
(必須)
※メールでの予約は3日前までとなります。
2012年
月
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日
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30日
31日
7.ご予約希望時間
(必須)
ご予約希望時間
12時
13時
13時30分
15時30分
16時
16時30分
17時
17時30分
18時
18時30分
8.電話番号
(必須)
半角
例)045-988-4912
9.E-mailアドレス
(必須)
半角
(確認)
以上でよろしければ送信を押してください。
*
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*
お問合せ:
TEL:045-988-4912
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