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問診票

問診票について

より的確に、より効率よく診察を行う目的で、以下のご質問にお答えください。
患者様の個人情報は医療法に基づき完全に保護され、患者様への診療目的以外への利用は無いことを確認いたします。

※記入上のご注意
漢字は全角、英数字は半角でお願い致します。

お名前（必須）
例）山田　太郎
フリガナ（必須）
例）ヤマダ　タロウ
生年月日（必須） 年 月 日
性別（必須）
ご連絡可能なお電話番号（必須）
（第一希望）
例）045-988-4912
（第二希望）
例）090-1234-5678
郵便番号（必須）
例）227-0062
都道府県（必須）
ご住所（必須）
例）横浜市青葉区青葉台1-2-3
建物名・部屋番号
例）カンゼームビル401
電子メールアドレス（必須）
例）info@smile-eye.com（半角）

※電話番号の登録につきまして

緊急時の連絡及び転居時の際に当院よりご連絡させていただく事がございますので、
ご記入願います。

１．本日の来院の目的は？（必須）


２．あてはまる症状すべてにチェックをしてください。
（特に気になる症状はチェックの中から１つ選択してください）
あてはまる
症状		 特に
気になる点		 症状
充血・目が赤い
目やに
なみだ目
乾き目
かゆい
痛い
まぶたの腫れ
異物感
視力低下
目の疲れ —
頭痛 —
肩こり —
ゴミが飛んで見える
物が二重に見える

※その他症状があればご記入ください。
３．上記症状はいつ頃からですか？
、 、

４．治療中の病気はありますか？

現在使用中の薬： ・
５．合わない薬はありますか？
・
６．アレルギーはありますか？
７．生活状況につきお答えください
（時間）
（週）
８．症状や病状はないが、気になる目の病気はありますか?
９．当院をどのようにしてお知りになりましたか？
（ご氏名：）